Obras Sociales y Prepagas

El término ‘copago’ se refiere al monto que los afiliados deben pagar por servicios específicos, como consultas con especialistas, sesiones de psicología, kinesiología, estudios médicos y otros. Estos pagos suelen ser de cuantía reducida, pero varían de una obra social a otra y se aplican en las coberturas brindadas a los socios.

Es importante destacar que los planes denominados ‘superadores’ generalmente no requieren este tipo de copago, y en el caso de las empresas de medicina prepaga, estos copagos suelen ser muy bajos o incluso nulos.

La consideración de la cartilla de prestadores es de vital importancia al seleccionar un plan de salud, ya que determina los diferentes especialistas con los que los afiliados pueden consultar, así como los sanatorios, clínicas y hospitales a los que tienen acceso. La cartilla de prestadores es un criterio fundamental, ya que influye directamente en la accesibilidad a la atención médica, permitiendo a los afiliados recibir atención cerca de su hogar o lugar de trabajo, lo que resulta crucial en casos de emergencia o consultas generales.

Un ejemplo ilustrativo de este aspecto es la obra social de los empleados de comercio, OSECAC, que ostenta la mayor cantidad de afiliados en el país. Supongamos que un afiliado de esta obra social reside en la zona oeste. Para una simple consulta con un médico clínico, el afiliado tendría que trasladarse hasta el policonsultorio de Palermo en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA).

Este punto guarda una relación directa con la oferta que presenta la cartilla de prestadores. En otras palabras, la cantidad de lugares de atención incluidos en la cartilla, así como los convenios con especialistas, impacta en la rapidez con la que los afiliados pueden obtener turnos médicos. No es infrecuente que en algunas obras sociales, los usuarios se vean obligados a esperar varios meses para conseguir una cita con un especialista.

Este fenómeno se refleja de manera similar en los sanatorios de categoría que ofrecen su propio plan de medicina prepaga y que disponen de una cartilla más limitada en comparación con otras empresas de medicina prepaga. En estos casos, suelen experimentarse demoras significativas en la asignación de turnos médicos.

Este concepto se refiere a la práctica en la que la obra social requiere que los afiliados consulten a un médico de cabecera antes de poder solicitar un turno con un especialista. Esta práctica es mucho más común en las obras sociales que en las empresas de medicina prepaga.

El propósito detrás de esta medida es reducir la cantidad de consultas innecesarias con especialistas, permitiendo que el médico clínico evalúe al paciente en primera instancia. Para el paciente, esto puede implicar una pérdida parcial de autonomía, ya que no puede solicitar un turno directamente con un especialista sin antes pasar por una consulta inicial con el médico de cabecera. Sin embargo, este enfoque puede resultar en demoras adicionales en la obtención de un tratamiento adecuado en casos en los que efectivamente sea necesario el diagnóstico o tratamiento del especialista.

Cuando nos referimos a los medicamentos que cubre la obra social, estamos hablando del término ‘vademécum’, un aspecto de gran importancia que a menudo pasa desapercibido para muchas personas. En ocasiones, algunas obras sociales, con el objetivo de reducir costos, pueden restringir el acceso a medicamentos más recientes. Esto puede generar dificultades para los afiliados, ya que en algunos casos, los médicos se ven limitados en la prescripción de tratamientos, ya que la obra social no incluye ciertos medicamentos en su vademécum. Como resultado, los pacientes pueden verse obligados a costear el precio total del medicamento si desean acceder a él.